WIELS Club: inschrijvingformulier

Titel

Naam

Voornaam

E-mail

Adres

Postcode

Stad

Land

Tel. / GSM

Lidmaatschap

IBAN BE34 0014 0021 3790
BIC/SWIFT : GKCCBEBB
Mededeling: WIELS Club 2014 + Naam

* Het lidgeld is niet fiscaal aftrekbaar.

Ik wens alle WIELS Club uitnodigingen te ontvangen

Ik wens de tweemaandelijkse nieuwsbrief van WIELS te ontvangen

Ik wens dat mijn naam opgenomen wordt in de lijst van Clubleden in de WIELS Brochure, evenals de website van WIELS

Naam

Het is eveneens mogelijk een fiscaal aftrekbare schenking te doen via het Koning Boudewijnstichting:

IBAN : BE10 0000 0000 0404 - BIC : BPOTBEB1

Structurele mededeling : 128/0329/00004